Регистратура:
8(499)901-00-11 8(499)901-49-30


Вызов врача на дом:
8(499)901-44-90
Неотложная помощь:
8(495)411-84-84


/ Заявление онлайн

Заявление на прикрепление Онлайн

Порядок прикрепления


  1. Выбор или замена детской поликлиники для ребенка до достижения им 18 лет, осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в ГБУЗ "ДГП №125 ДЗМ";

  2. Родитель или законный представитель лично обращается в ДГП №125 в часы работы поликлиники с 8.00 до 20.00 и подает заявление в письменном виде.

  3. При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

    • Свидетельство о рождении ребенка (для детей от 0 до 14 лет, являющихся гражданами РФ) или паспорт гражданина РФ (для детей от 14 лет и старше);

    • Полис ОМС ребенка;

    • Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя;

  4. Сотрудник ДГП №125, ответственный за прикрепление пациентов, знакомит родителей или законных представителей ребенка с перечнем врачей-педиатров, сведениями о территориях обслуживания медицинскими работниками при оказании медицинской помощи на дому, прикрепляет ребенка к врачебному участку по территориальному признаку.


Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Сведения о ребенке:

Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Петр Алексеевич
Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Петра Алексеевича
Дата рождения
Выбрать дату в календаре
Например, 18.05.2015
Пол
Выберите 1 из вариантов
Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка
Выбрать дату в календаре
Указывается документ, удостоверяющий личность
Гражданство
Например, Российская Федерация
Место рождения
Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
Например, Россия, Московская область, г. Чехов
Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата
Выбрать дату в календаре
Сведения из полиса обязательного медицинского страхования
Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)
Выбрать дату в календаре
Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка
Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Алексей Викторович
Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Алексея Викторовича
Дата рождения
Выбрать дату в календаре
Например, 18.05.1986
Номер телефона
Например, +7 (999) 000-00-00
Основание представительства
Например, мать, отец, опекун и т.п.
Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы
Код c картинки
Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме. Мы не храним Ваши персональные данные.