Заявление на прикрепление Онлайн

Порядок прикрепления

1. Выбор или замена детской поликлиники для ребенка до достижения им 18 лет, осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в ГБУЗ "ДГП №125 ДЗМ";

2. Родитель или законный представитель лично обращается в ДГП №125 в часы работы поликлиники с 8.00 до 20.00 и подает заявление в письменном виде.

3. При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

   • Свидетельство о рождении ребенка (для детей от 0 до 14 лет, являющихся гражданами РФ) или паспорт гражданина РФ (для детей от 14 лет и старше);

   • Полис ОМС ребенка;

   • Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя;

4. Сотрудник ДГП №125, ответственный за прикрепление пациентов, знакомит родителей или законных представителей ребенка с перечнем врачей-педиатров, сведениями о территориях обслуживания медицинскими работниками при оказании медицинской помощи на дому, прикрепляет ребенка к врачебному участку по территориальному признаку.

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Сведения о ребенке:

Фамилия Имя Отчество

Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)

Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения

Например, 18.05.2015

Пол

Мужской
Женский

Выберите 1 из вариантов

Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка

Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство

Например, Российская Федерация

Место рождения

Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата

Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)

Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка

Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)

Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия Имя Отчество

Например, Иванов Алексей Викторович

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)

Например, Иванова Алексея Викторовича

Дата рождения

Например, 18.05.1986

Номер телефона

Например, +7 (999) 000-00-00

Основание представительства

Например, мать, отец, опекун и т.п.

Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)

Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы

Код c картинки

Обновить

Сформировать

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме. Мы не храним Ваши персональные данные.